폐 색전증
개요
폐 색전증은 하지의 심부 정맥 혈전증과 함께 대표적인 정맥 혈전증입니다. 정맥 혈전증(venous thrombo-embolism, VTE)은 각 장기에서 산소를 사용하고 산소 농도가 낮아진 정맥혈에 생긴 혈전으로 생긴 질환이며, 정맥혈이 있는 하지의 깊은 부위에 있는 심부 정맥에 생긴 심부 정맥 혈전증(deep vein thrombosis, DVT)과 아직 산소화가 되지 않은 정맥혈이 들어있는 폐동맥에 생긴 폐 색전증(폐동맥 “정맥혈” 혈전 색전증) 두 가지가 대표적입니다.
그림을 보면 산소가 풍부한 동맥혈은 빨간색으로, 각종 장기에서 산소를 사용하고 산소가 줄어든 정맥혈은 파란색으로 표현되어 있습니다. 폐동맥은 심장에서 나가는 혈액을 담당하는 혈관이므로 동맥이지만, 내부에는 파란색 정맥혈이 채워져 있으며, 정맥 혈전증은 정확하게 표현한다면 정맥혈에 떡(혈전)이 생기는 질환으로 정맥(혈) 혈전증이라고 할수 있습니다. 폐동맥에 들어 있는 정맥혈에 생기는 피떡이 폐 색전증이며, 주로 하지의 심부 정맥의 정맥혈에 생기는 피떡이 심부 정맥 혈전증입니다. 폐동맥 혈전 색전증의 경우 주로 하지의 심부 정맥에 생긴 혈전증이 혈류를 따라 이동(색전)이 되어 폐동맥을 막는 것으로 알려져 있어, 폐 색전증(Pulmonary thrombo-embolism, PTE)이라고 부릅니다.
개요-정의
폐 색전증은 폐동맥을 피떡(혈전)이 막아 정상적인 폐의 기능인 산소 공급을 억제하여 호흡 곤란을 만들고, 우심실의 기능을 떨어뜨려 저혈압이나 쇼크를 유발할 수 있는 질환입니다. 혈압 저하나 쇼크가 동반된 중증 폐 색전증의 사망률은 30~50% 로 높지만, 전체 폐 색전증의 5% 미만이며, 대부분의 폐 색전증의 사망률은 2~3% 정도로 적절한 진단을 통해 치료를 잘 할 수 있습니다. 폐 색전증은 대부분 하지의 심부 정맥 혈전증이 먼저 발생하고 이 심부 정맥 혈전증의 합병증으로 발생하는 것이 대부분이지만, 폐렴이나 최근의 코로나 감염증처럼 폐 자체의 이상으로 발생하는 경우도 있습니다.
개요-종류
폐 색전증은 피떡(혈전)이 폐동맥을 갑자기 막는 정도에 따라 고위험군, 중간 위험군, 저위험군으로 임상적으로 분류합니다. 주로 폐동맥의 큰 가지 부분에 폐 색전증이 생기면 고위험군이 되는 경우가 많지만, 반드시 영상 검사에서 혈전의 양으로만 폐 색전증의 중증도가 달라지는 것이 아니므로, 급성기 치료가 달라질수 있고, 사망률 등 예후가 다른 위험도에 따라, 고위험군, 중간 위험군, 저위험군으로 임상적으로 분류하는 것이 일반적입니다. 고위험군이나 중간 위험군은 통상 초기에 중환자실로 입원하여 치료하며, 저위험군은 일반 병실로 입원하여 치료하는 경우가 많습니다.
개요-원인
심부 정맥 혈전증(DVT)와 같은 정맥 혈전증(VTE)은 일반적으로 한 가지 원인이 있다고 생각하지 않습니다. 위험 인자는 크게 3가지로 나눌 수 있습니다.
1. 활동의 저하(혈액 흐름의 저하)
2. 혈액 응고 경향 증가
3. 혈관 내피 세포의 손상
이 외에도 여러 가지 위험 인자가 모두 영향을 주며 발생할 수 있습니다. 다양한 위험 요인 및 예방 부분을 참조하시면 되겠습니다.
개요-경과 및 예후
고위험군 폐 색전증은 급작스런 심정지, 폐 색전증에 의한 쇼크나 혈압저하, 인공호흡기를 사용할 정도의 심한 저산소증이 발생하는 경우로 사망률이 30~50%로 높지만, 전체 폐색전증의 약 5% 정도로 비율은 적습니다.
고위험군 폐 색전증은 중환자실 입원이 필요하고, 수술이나 혈전 제거시술, 혈전 용해술 등의 치료를 항응고 요법에 추가로 할 수 있습니다.
중간 위험군 폐 색전증은 심정지나, 저혈압 쇼크가 오지는 않았지만, 폐동맥에 혈액을 공급하는 우심실의 기능이 떨어지고, 심장 근육이 망가진 흔적인 각종 심근 표지자(트로포닌)라는 혈액 검사 이상 소견이 동반됩니다. 인공 호흡기나 심폐 소생술, 그리고 시술이나 수술을 하지 않지만, 중간 위험군 환자 중 일부는 적절한 항응고 요법을 하여도 고위험군으로 초기 치료 1주일 안에 진행할 수 있어, 통상 중환자실로 입원하여 치료를 받습니다. 중간위험군 폐 색전증의 입원 사망률은 5~10% 정도로 급성 심근경색증 등 다른 중증 심혈관계 질환과 유사합니다.
저위험군 폐 색전증은 전체 폐 색전증의 70~80% 이상을 차지하는 대부분의 폐 색전증으로, 사망률도 2~3% 정도로 고위험군이나 중간 위험군보다 낮습니다. 이 경우 중환자실이 아닌 일반 병실로 입원하여 항응고 요법이라는 약물 요법만 시행하게 됩니다. 저위험군 폐 색전증 중 젊은 연령층이고, 다른 동반 질환이 없는 경우에는 진단 후 경구 항응고제를 처방하고 입원 없이 외래를 주기적으로 방문하며 치료하는 경우도 있습니다.
개요-병태생리
폐 색전증과 같은 정맥 혈전증은 피떡(혈전)이 정맥을 막게 되어 증상을 나타내는 병태생리를 보입니다. 하지의 심부 정맥에 혈전이 생기면 하지 정맥의 흐름을 막게 되어 막힌 부분의 아래쪽 다리가 심하게 붓고 아플 수 있습니다. 하지의 심부 정맥 혈전증이 혈류를 따라 이동하여 폐동맥을 막게 되는 경우가 폐 색전증인데, 통상 하지 정맥의 혈전이 갑자기 폐로 날아가는(색전되는) 경우가 많으므로, 급성으로 갑자기 심한 호흡 곤란이나 가슴 통증이 발생할 수 있습니다.
역학 및 통계
심부 정맥 혈전증과 폐 색전증으로 대표되는 정맥 혈전증은 백인으로 대표되는 서양에서는 성인 인구 십만 명당 1년에 100~150건이 발생합니다. 반면, 한국에서는 발생 빈도가 서양의 1/2~1/3 정도로 낮아 가장 최근의 2020년 보고에서는 성인 인구 십만 명당 1년에 54건 정도 발생합니다.
한국을 비롯한 동아시아에서 정맥 혈전증이 서양에 비하여 적게 발생하는 것은 혈전이 잘 생기는 경향을 보이는 가장 흔한 선천적 유전자 이상(Factor V Leiden deficiency)이 한국에서는 없고, 상대적으로 체격이 작다는 점 등의 여러 이유로 설명되고 있습니다. 하지만 한국에서는 세계에서 유래가 없을 정도로 빠른 고령화가 진행되고 있고, 정맥 혈전증 위험 인자 중 고령이 있다는 점을 보았을 때 한국에서의 정맥 혈전증 발생 빈도는, 특히 고령층에서 급격하게 증가하고 있기 때문에 정맥 혈전증에 대한 관심을 가져야 하겠습니다. 실제로 2011년, 2018년, 2020년의 국내 정맥 혈전증 유병률을 알아보는 연구에서 인구 십만 명당 1년 발생 건수는 각각 13.8건, 23.4건, 53.7건으로 점차 발생이 증가하는 것을 알 수 있습니다.
폐 색전증이 먼저 진단된 환자에서 심부 정맥 혈전증이 동반되어 있을 가능성은 약 50~80%으로 높은 것으로 알려져 있습니다. 또한, 심부 정맥 혈전증이 먼저 진단된 환자에서도 낮은 빈도이지만, 폐 색전증이 같이 진단될 수 있습니다. 폐 색전증이나 심부 정맥 혈전증이 단독으로 있거나 동반되어 있는 경우 모두에서 3~6개월간의 표준 항응고 치료는 똑같이 적용됩니다. 다만, 증상이 심한 폐 색전증 혹은 심부 정맥 혈전증에 대한 추가적인 시술 및 수술 등이 별도로 추가될 수 있습니다.
증상
갑자기 생기는 호흡 곤란이 가장 흔하고 중요한 증상입니다. 우리 몸에 산소를 공급하는 것이 폐의 역할이므로, 폐 색전증으로 폐동맥으로 가는 혈류가 막히게 되면, 산소 공급이 되지 않아 호흡 곤란이 생길 수 있으며, 가슴 통증이 생길 수 있습니다. 주로 하지의 심부 정맥 혈전증이 먼저 생긴 이후에 갑자가 폐로 피떡(혈전)이 혈류를 타고 이동하면서 폐 색전증이 생기기 때문에 호흡 곤란이나 가슴 통증은 갑자기 생기는 경우가 많으며, 일시적으로 혈압이 떨어지면서 심한 어지럼증이나 짧은 의식 소실이 동반되는 경우도 있습니다.
폐 색전증은 의심을 하지 않는 경우 진단이 어려울 수 있으므로, 의료진은 폐 색전증이 의심되는 경우 즉각적인 진단적 검사와 치료를 해야 합니다. 환자분들은 위에서 말한 위험 인자, 특히 강력한 혹은 중간 정도의 위험 인자가 있던 상황에서, 수 일~수 주 간에 걸쳐 한쪽 다리가 붓거나 아픈 증상이 있은 이후 갑자기 호흡 곤란이나 가슴 통증이 생기는 경우 빨리 의료 기관에 방문하시는 것이 중요하겠습니다.
폐 색전증은 혈압의 저하나 호흡 곤란으로 사망할 수도 있는 정맥 혈전증이지만, 하지의 심부 정맥 혈전증의 경우 폐 색전증으로 합병증이 발생하지 않는다면 사망에 이르는 정맥 혈전증은 아닙니다. 따라서, 호흡 곤란 등 폐 색전증 의심 증상이 발생하기 전에 한쪽 다리가 발등, 발목, 종아리 순서로 아래에서부터 위쪽으로 수 일~수 주에 걸쳐 비대칭적으로 붓기가 심해진다면, 호흡 곤란이 발생하기 전에 의료 기관에 방문하여 폐 색전증이 동반되기 전의 심부 정맥 혈전증 상태에서 치료를 시작하는 것이 더 좋겠습니다(심부 정맥 혈전증 참조).
진단 및 검사
폐 색전증의 진단은 폐동맥을 막고 있는 혈전을 확인하는 것으로 합니다. 과거에는 수술적 치료나 폐동맥 조영술을 이용하여 진단을 하는 경우가 표준이었고, 폐관류/환기스캔이라는 핵의학 영상 검사를 표준으로 사용하였던 적이 있었지만, 현재 폐 색전증을 진단하기 위한 표준 검사는 조영제를 사용하여 폐동맥을 잘 볼 수 있는 컴퓨터 전산화 단층 촬영(폐동맥 조영증강 CT; CT pulmonary arteriography)입니다.
1. 컴퓨터 전산화 단층 촬영
폐 색전증의 컴퓨터 전산화 단층 촬용(Computed tomography, CT)은 아래 그림과 같습니다. 오른쪽 그림에서 파란색 정맥혈이 흐르고 있는 폐동맥을 빨간색 피떡(혈전)이 막고 있는 것(노란색 동그라미)이 폐 색전증입니다. 이 소견이 컴퓨터 단층 촬영에서는 정상인 경우에 하얀색으로 조영제가 가득차 있어야 하는 폐동맥 내부에 회색으로 조영제가 차오르지 않는 조영 결손(filing defect)으로 관찰되어 확인할 수 있습니다(노란 화살표). 폐 색전증이 의심되는 상황이라면 최소한 CT 촬영이 가능한 규모의 병원으로 방문하는 것이 필요하겠습니다.
2. 기타 기본 검사들
폐 색전증이 의심되는 경우 진단은 CT 검사로 하지만, 정맥 혈전증의 위험 인자(위험 요인 및 예방 표 항목 참조)를 확인하기 위한 병력 청취와 각종 기본 검사(심전도, 가슴엑스레이 사진, 등)를 진행할 수 있으며, 그 밖에 폐 색전증의 위험도 평가를 위한 심초음파 검사와 치료로 항응고제 사용을 하기 전에 출혈 합병증 발생 위험도 평가를 위한 기본적인 혈액 검사인 일반 혈액 검사, 일반 화학 검사, 그리고 혈액 응고 검사를 진행하게 됩니다.
처음 방문한 병의원이 하지 혈관 초음파 검사나 하지 정맥 조영 CT 촬영을 하기 어려운 경우에는 CT 촬영을 위해 상급 기관으로 전원해야 하는지 평가합니다. 병력 청취나 기본 혈액 검사와 함께 디다이머(d-dimer)라는 혈액 검사를 할 수도 있습니다. 디다이머 검사는 심부 정맥 혈전증을 진단할 수 있는 검사는 아니지만, 우리 몸 안에 병적인 피떡(혈전)이 있는 경우에 정상보다 상승합니다. 따라서, 디다이머가 정상인 경우에는 혈전 전문가의 판단에 따라 심부 정맥 혈전증의 가능성이 낮으므로 추가적인 초음파, CT 등의 영상 검사를 진행하지 않을 수도 있습니다.
3. 기타 폐색전증 진단을 위한 검사 및 치료방법들
현재 임신 중이거나 조영제를 사용하기 어려운 조영제 과민 반응이 있는 경우나 콩팥 기능이 저하되어 있는 경우에는 CT 촬영 대신에 폐관류/환기스캔이라는 핵의학 검사를 진행하기도 합니다. 그리고, CT 촬영을 하기 어려울 정도로 심한 쇼크나 심정지가 동반된 고위험 중증 폐 색전증이 의심되는 경우에는 전문가의 판단에 따라 카테터를 통한 폐 색전증 제거 시술을 목적으로 폐동맥 조영술을 시행하는 경우도 있습니다.
쇼크가 동반된 고위험 중증 폐 색전증이 진단된 이후 현재 급성 출혈이 있어 표준 치료인 항응고제 사용을 하기 어려운 경우에는 경험이 많은 전문가가 수술로 폐 색전증을 제거할 수도 있습니다. 카테터를 이용한 색전 제거술을 하거나 급성 출혈로 바로 항응고제를 사용할 수 없는 경우에는 2주 이내에 제거할 것을 생각하고 일시적으로 하지의 심부 정맥 혈전증이 폐 색전증으로 합병되는 것을 예방하기 위하여 하대정맥 필터 삽입술(IVC filter insertion)을 시행하는 경우도 있습니다.
가장 기본적으로 사용되는 CT 촬영 이외에 폐관류/환기스캔을 시행하거나, 표준 치료인 3~6개월 동안의 경구 항응고제 치료 이외에 수술적 치료나 시술을 통한 카테터 폐 색전증 제거술은 폐 색전증의 위험도에 따라 담당 의료진의 판단을 따르시면 되겠습니다. 하지 부종 등의 심부 정맥 혈전증을 의심하는 증상이 동반되어 있는 경우 심부 정맥 혈전증 진단을 위한 영상 검사를 같이 하기도 합니다(심부 정맥 혈전증 참조).
치료
폐 색전증이나 하지의 심부 정맥 혈전증으로 대표되는 정맥 혈전증의 표준 치료는 최소 3개월 동안의 항응고제 사용입니다.
정맥 혈전증에서 피떡(혈전)은 마치 눈사람을 만들 때 작을 때에는 눈이 잘 뭉쳐지지 않다가, 어느 정도 크기가 커지면 빠르게 눈덩이가 커지는 것과 비슷하게 나빠집니다. 항응고제 치료는 이러한 것을 막는 표준 치료입니다. 항응고제는 이미 생긴 정맥 혈전이 더 커지는 응고 과정을 막는 약으로, 새롭게 혈전이 생기는 것을 억제하는 동안 우리 몸의 정상적인 혈전 용해 과정을 통하여 피떡이 생리적으로 제거될 수 있도록 도와주는 약제입니다.
항응고제는 지난 50여 년 간 주사용 항응고제인 헤파린과 경구용 항응고제인 와파린이 표준 치료로 사용되어 왔습니다. 하지만, 헤파린은 주사 치료로 장기간 사용이 어렵습니다. 반면 와파린은 비타민 K가 많이 함유되어 있는 청국장, 녹황색 채소류 등의 음식 섭취를 제한해야 하고, 와파린 효과를 판정하기 위한 혈액 검사를 병원을 방문할 때마다 해야 하는 불편함이 있습니다.
지속적인 정맥주사가 필요한 헤파린을 하루 1~2번 피하주사를 할 수 있는 저분자량 헤파린이 개발되어 1990년대부터 헤파린을 대체하였고, 와파린의 단점을 개선한 새로운 경구용 항응고제인 다비가트란(직접 항트롬빈 억제제)과 리바록사반, 아픽사반, 에독사반(10번 혈액 응고 인자 억제제)이라는 4 가지 약제가 2016년 이후 와파린을 대체한 일차적인 표준 경구 항응고제로 사용되고 있습니다. 정맥 혈전증 치료로 사용되는 와파린은 현재 새로운 항응고제를 사용할 수 없는 경우에만 이차적으로 사용되고 있으며, 전체 정맥 혈전증 치료를 위한 항응고제 사용의 10~20% 미만의 특수한 경우에만 사용되고 있습니다.
치료-약물 치료
1. 폐 색전증의 일반적인 시간에 따른 표준 항응고 치료
폐 색전증이 진단된 이후의 일반적인 시간에 따른 치료는 아래 그림과 같습니다. 표준 항응고 치료로는 새로운 경구 항응고제인 직접 트롬빈 억제제(다비가트란)이나 혈액 응고 10번 인자 억제제(리바록사반, 아픽사반, 에독사반)의 4가지 약제가 사용되고 있습니다.
폐 색전증이 진단되면 초기 5~21일 급성기에는 저분자량 헤파린이나 고용량의 새로운 항응고제들을 사용하며, 보통 이 기간동안 1주일 전후 입원 치료를 하는 경우가 많습니다. 초기 치료는 다비가트란이나 에독사반을 사용하는 경우에는 초기 5일 이상 저분자량 헤파린을 사용하며, 리바록사반의 경우 유지 용량인 하루 20 mg의 1.5배인 30 mg을 15 mg으로 나누어 하루 2번씩 21일간 복용을 합니다. 아픽사반이라는 약제를 사용하는 경우에는 유지 용량으로 5 mg을 하루 2번 복용하는 것의 2배인 10 mg으로 하루 2번씩 일주일간 복용합니다.
급성기 항응고 치료는 이후 모든 환자에서 최소 3~6개월 간은 경구 항응고제 복용을 하면서 외래 진료를 하는 기간을 말합니다. 각 약제의 급성기 항응고 유지 용량은 다비가트란은 150 mg이나 110 mg을 하루 두 번 복용, 리바록사반은 하루 한번 20 mg 복용, 아픽사반은 5 mg을 하루 두 번, 마지막으로 에독사반은 하루 한번 60 mg 혹은 30 mg을 복용하게 됩니다. 어떤 항응고제를 사용할지는 담당 의사가 동반 질환이나 약제 복용 편의성 등을 종합적으로 생각하여 판단하게 됩니다.
급성기 항응고 치료를 한 이후에는 출혈 위험성과 정맥 혈전증의 위험 인자의 동반 여부에 따라 항응고제 치료를 종결할 수 있습니다. 일부에서는 재발을 막기 위하여 지속적으로 항응고제 복용을 유지하면서 매년 연장 항응고 치료를 지속할지를 혈전 전문가가 판단합니다. 이 항응고 치료의 시간적 흐름은 일부 증상이 심한 장골/대퇴 정맥의 심부 정맥 혈전증에서 시행되는 수술이나 혈전 제거술, 혈전 용해제 사용을 하는 경우를 제외하면 그림과 같은 치료를 받는 것이 대부분이며, 같은 정맥 혈전증인 심부 정맥 혈전증에서도 동일하게 적용될 수 있습니다.
2. 와파린이나 저분자량 헤파린 항응고 치료
대부분의 폐 색전증은 새로운 항응고제를 사용한 치료를 하는 것이 2016년 이후 전 세계의 진료지침에서 권고되는 표준 치료입니다. 하지만, 새로운 경구 항응고제를 사용할 수 없는 경우에는 이전의 표준 경구 항응고치료인 와파린을 사용할 수도 있습니다.
임신시와 같이 새로운 경구 항응고제나 와파린을 모두 사용할 수 없는 경우에는 임신 기간 내내 저분자량 헤파린을 매일 피하주사를 할 수도 있습니다. 와파린이나 주사 항응고 치료를 하는 경우에 주의할 점은 대상별 맟춤 정보 항목을 참조하시기 바랍니다.
치료-비약물 치료
폐 색전증이 진단될 당시 저혈압, 쇼크가 동반되거나 인공 호흡기를 사용할 정도로 산소 포화도가 낮은 고위험 중증 폐 색전인 경우가 전체 폐 색전증의 5% 정도에서 있을 수 있습니다. 이 경우에는 일반적인 중환자실 치료 이외에, 폐 색전증의 혈전을 제거하는 응급 폐색전증 제거 수술이나 혈전을 녹여 없애는 혈전 용해제 치료, 카테터를 이용한 폐 색전증 제거 시술 등의 특수한 치료를 할 수도 있습니다.
항응고제가 생리적으로 피떡(혈전)이 자연스럽게 제거되는 것을 도와주는 정도인데 반하여, 혈전 용해제는 약(혈전 용해제)을 이용하여 이미 생긴 피떡(혈전)을 녹여 없애버리는 치료입니다. 논리적으로는 스스로 천천히 혈전이 녹도록 도와주는 항응고제보다, 혈전을 녹여 없애는 혈전 용해제가 더 좋을 것 같지만, 혈전 용해제를 사용할 때는 약제의 효과로 치명적인 출혈이라는 합병증이 발생할 가능성도 같이 높아집니다. 따라서, 혈전 용해제는 중증 정맥 혈전증으로 혈전에 의한 위험성이 혈전 용해제로 생길수 있는 치명적인 출혈 위험성보다 높은 경우에만 제한적으로 사용합니다. 혈전 용해제로 중증 급성기 치료를 하는 경우에도 최소 3개월 정도의 항응고제 사용은 해야 합니다.
카테터를 이용한 색전 제거술을 하거나 급성 출혈이 폐 색전증 진단시에 동반되어 있어 바로 항응고제를 사용할 수 없는 경우에는 2주 이내에 제거할 것을 생각하고 일시적으로 하지의 심부 정맥 혈전증이 폐 색전증으로 합병되는 것을 예방하기 위하여 하대정맥 필터 삽입술(IVC filter insertion)을 시행하는 경우도 있습니다. 삽입된 하대정맥 필터는 카테터 혈전 제거술이 잘 되거나, 급성 출혈이 멈추고 적절한 항응고 치료를 시작할 수 있게되면, 통상 삽입 2주 이내에 제거하는 것이 권고됩니다.
수술이나 카테터 혈전 제거술, 혈전 용해제 치료, 하대정맥 필터 삽입술 등의 특수한 경우의 폐 색전증의 치료는 폐 색전증 진단 당시의 중증도와 출혈 위험성 등을 종합적으로 고려하여 담당 혈전 전문가가 판단하게 됩니다.
자가 관리
폐 색전증이 진단된 이후에 표준 치료는 최소한 급성기인 3~6개월 동안 항응고제라는 약물을 복용하는 것입니다. 항응고제를 복용하는 경우 피가 날 정도로 심하게 넘어지거나 부딪히는 경우에는 피가 잘 안 멈출 수 있습니다. 항상 넘어지거나 다치지 않게 주의를 하는 것이 좋겠습니다. 또한, 격투기 등의 취미 활동이나 직업적으로 심한 물리적인 충격을 받을 수 있는 상황은 잠시 미루는 것이 좋습니다.
정기 진찰
항응고제를 복용하는 기간에는 약 1주일 전후의 입원 치료 이후 외래 방문을 주기적으로 하게 됩니다. 초기에는 1달에 한번씩 3개월간 외래 진료를 받으며, 빈혈 등의 출혈 위험을 알아보는 간단한 혈액 검사와 함께 진료를 하는 것이 일반적입니다. 3개월 급성기 이후에는 항응고제를 지속적으로 복용하는 것이 필요하다면 3개월에 한번 정도 외래 진료를 받는 것이 일반적입니다.
합병증
폐 색전증의 일반적인 사망률은 2~3% 정도입니다. 폐 색전증을 중증도에 따라 분류하는 경우 심정지나 쇼크가 동반된 고위험 폐 색전증, 우심실 부전은 있지만 혈압 저하가 없는 중간 위험 폐 색전증, 그리고, 폐 색전증은 있지만 쇼크 등의 혈압저하나 우심실 부전 등이 없는 저위험 폐색전증으로 나눌 수 있습니다.
고위험 폐 색전증은 치사율 30~50% 정도로 치명적이지만 전체 폐 색전증의 5%정도로 드뭅니다. 중간위험 폐 색전증은 전체 중 약 15~20% 정도이며 치사율은 10% 정도로 급성 심근경색증과 유사합니다. 고위험과 중간위험 폐 색전증의 경우 일반적으로 중환자실 입원 치료를 필요로 합니다. 전체 폐 색전증의 대부분(75~80%)은 저위험 폐 색전증이며 치사율은 2~3% 미만으로 적절한 3개월 간의 항응고제 사용으로 완치될 수 있습니다. 젊은 연령층에 생긴 기저질환이 없는 저위험 폐 색전증의 경우 입원하지 않고 외래 통원 치료로 항응고제를 복용할 수 있습니다. 폐 색전증은 적절한 치료로 90% 이상 혈전이 완치될 수 있습니다. 폐 색전증에 대하여 적절한 항응고 치료를 하면 3개월에 80%, 6개월 치료 후 90% 의 혈전이 치료되는 것으로 알려져 있습니다. 초기 급성기 치료를 3개월간 할지 아니면 6개월간 할지는 혈전의 정도와 항응고 요법 중 출혈 위험성을 고려하여 담당 의사가 판단하게 됩니다.
6개월 간의 항응고 요법을 한 이후에도 약 10% 미만에서는 잔여 혈전이 남아 있어 만성 폐 색전증 상태가 될수 있습니다. 만성 폐 색전증이 되는 경우에는 항응고 요법을 지속할 때의 추가적인 혈전 악화를 막을 수 있는 이득과 항응고제 지속 사용시의 출혈 위험성의 증가를 같이 고려하여 항응고제 지속 사용 여부를 판단하게 됩니다. 항응고/항혈전 치료가 늦게 시작되거나, 고위험~중간위험 폐 색전증 등 혈전의 정도가 심한 경우에는 적절한 치료를 한 이후에도 만성 우심실 부전이나 만성 폐동맥 고혈압 정도의 심한 만성 합병증이 생길 수 있지만, 그 빈도는 2~3% 정도로 높지 않은 편입니다. 폐 색전증은 위험 인자가 될 수 있는 활동성 암이나 고관절 골절, 심부전이나 만성 호흡기 질환, 뇌졸중 등 각종 만성 질환이 있는 경우에 동반하여 발생하는 경우가 많습니다. 폐 색전증 환자의 예후는 폐 색전증 자체에 대한 항응고 요법과 함께, 위험 인자에 해당하는 각종 만성 질환의 상태 등을 종합적으로 판단하는 것이 필요합니다.
위험요인 및 예방
폐 색전증(PTE)와 같은 정맥 혈전증(VTE)의 원인에는 여러가지가 있습니다. 고령이나 암 환자 등에서 관찰될 수 있는 활동의 저하(혈액 흐름의 저하), 혈액 응고 경향 증가, 혈관 내피세포의 손상 등의 여러 가지 위험 인자가 모두 영향을 주며 발생할 수 있습니다.
아래 표는 대표적으로 정맥 혈전증이 잘 생길 수 있는 위험 인자로, 10배 이상 정맥 혈전증의 발생을 증가시키는 강력한 위험 인자부터 2배 미만의 약한 위험 인자 등 다양한 위험 인자가 알려져 있습니다. 여러 가지 위험 인자가 같이 있는 경우 정맥 혈전증의 위험은 더 증가합니다.
혈전 전문가 입장에서 진료를 하다보면, 폐 색전증 등의 정맥 혈전증을 진단 받고 입원하는 경우에 가장 당황해하는 경우는, 여러 가지 정밀 검사를 하고 나서도, “원인을 알 수 없다”고 듣는 경우일 것 같습니다. 소위 원인(위험 인자)을 발견하지 못한다고 해서 병원을 믿지않고 다른 상급 의료 기관으로 가는 것은 필요하지 않습니다. 정맥 혈전증에서는 원인이라는 용어보다는 위의 위험 인자가 없다고 표현하는 것이 더 적절하며, 위의 표에서 언급한 위험 인자가 여러 검사를 하여도 발견되지 않는 경우도 전체 정맥 혈전증 환자의 약 1/3에서 있을 수 있습니다. 이런 경우를 위험 인자가 없는 정맥 혈전증(Unprovoked VTE)이라고 하는데, 3~6개월 항응고제 치료를 완료하고 나서도 재발 위험이 5~15% 정도 있을 수 있어, 재발 방지를 위한 항응고 연장 치료 필요성을 전문가가 판단하여 시행할 수도 있습니다.
위험 인자를 발견하는 경우에는 해당 위험 인자에 대한 치료를 같이 하며 (암이나 선천성 혈액 응고 호발증 등), 피할 수 있는 경우에는 해당 위험 인자를 피하도록 하는 예방 교육(장시간 비행 시 1시간에 한번 정도는 일어나 움직이기 등)을 같이 하게 됩니다.
생활습관 관리
폐 색전증 등의 정맥 혈전증은 조기에 진단을 하고 항응고제를 3~6개월간 복용하는 것이 필수적입니다. 피떡(혈전)이 잘 생기는 3가지 상황인 혈류의 정체를 예방하기 위하여 한 시간 이상 앉아있는 자세를 유지하는 것보다, 한 시간에 한번씩 다리의 근육을 움직여 주는 스트레칭이나 걷기 등을 하는 것이 좋습니다.
정맥 혈전증은 일종의 만성 질환으로 또다른 상황인 정맥 혈관의 내피세포 손상이 고혈압, 이상지질혈증의 각종 만성 심혈관계 질환에서 잘 생길수 있습니다. 그러므로, 정맥 혈전증이 진단된 분은 이미 진단된 고혈압, 이상지질혈증 등의 관리를 잘 하시는 것이 필요하고, 흡연을 하지 않는 것도 같이 필요하겠습니다.
대상별 맞춤 정보
1. 와파린를 복용하는 경우 주의할 점
와파린은 1955년 미국 FDA에서 사용 허가를 받은 이후 2016년 이전까지는 정맥 혈전증의 표준 경구 항응고 요법이었습니다. 지금도 새로운 경구 항응고제를 사용할 수 없는 경우(투석이 필요한 콩팥 기능 장애 등)에는 와파린을 사용할 수 있습니다. 또한, 인공 심장 판막 수술을 받은 경우에도 장기간 경구 항응고제를 사용하는데, 이 경우에도 아직도 와파린이 표준 항응고 치료로 사용되고 있습니다.
와파린을 복용하는 중에는 의료진이 사용하는 각종 다른 약제와의 상호 작용 뿐 아니라, 늘 먹고 마시는 음식에 의한 영향도 환자분이 잘 알고 있어야 합니다. 와파린의 효과는 비타민 K에 의하여 없어질 수 있습니다. 따라서, 비타민 K가 다량 포함되어 있는 음식을 지나치게 많이 먹는 경우 와파린의 항응고 효과가 없어질 수 있어 주의를 요합니다.
비타민 K가 많이 함유된 콩 농축물(청국장, 된장, 두부 등)을 이용한 음식과 각종 진한 녹색 채소류(양배추, 상추, 시금치, 케일, 브로콜리, 냉이, 파슬리, 아스파라거스 등)를 많이 섭취하는 것은 와파린 복용 중에 금기입니다. 비타민 K가 많이 함유된 음식들은 일반적으로 한국인이 좋아하거나 건강에 좋은 음식들이어서 아예 먹지 않는 것은 불가능하므로, 많이 먹지 않는 것이 권고됩니다. 하루에 비타민 K가 많이 함유된 음식은 하루 한번 작은 반찬 접시 정도의 양 이내로 제한하는 것이 좋습니다.
와파린 효과를 없앨 수 있는 비타민 K는 우리 몸에서 합성할 수 없고, 섭취해야 합니다. 보통 비타민 K 전구체가 들어있는 음식을 먹으면 우리 몸의 소장 말단부에서 정상 장내세균에 의하여 비타민 K로 변형되어 항상 필요한 양만큼 몸에서 비타민 K를 유지하는 것이 정상적인 상태입니다. 와파린 복용 중 적절한 항응고 효과가 유지되는 것은 이런 정상적인 비타민 K 체내 농도가 유지되는 상태입니다. 감염성 설사와 같이 설사를 하고 열이 많이 나는 경우나, 어떤 이유로 항생제를 복용하는 경우에는 소장 말단부에서 비타민 전구체가 장내세균에 의하여 비타민 K로 바뀌어 흡수되는 과정이 줄어들게 됩니다.
따라서, 설사를 하거나, 열이 심하게 나는 경우에는 정상적으로 존재하는 체내 비타민 K의 농도가 줄어들게 되어, 와파린의 항응고 효과가 지나치게 높아질수 있습니다. 와파린 복용 중에 38도 이상으로 열이나거나, 하루 3번 이상 물 설사를 하는 경우에는 열이 정상이 되거나, 설사가 멈출 때까지 2~3일간 복용하던 와파린을 중단하는 것이 좋습니다. 참고로 새로운 항응고제(다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반)의 경우 비타민 K에 영향을 받지 않으므로, 와파린 복용 시 주의가 필요한 음식을 제한할 필요가 없습니다.
2. 저분자량 헤파린 주사를 매일 하는 경우의 주의할 점
와파린이나 새로운 경구 항응고제를 복용하는 것 말고, 임신 중 발생한 정맥 혈전증이나 활동성 암 환자에서 경구 항응고제 복용이 어려운 경우에는 매일 먹는 경구 항응고제 대신 저분자량 헤파린 주사를 수개월 간 매일 주사하는 경우가 있습니다. 이 경우 의료진이 아닌 경우 피하주사방법을 교육받은 이후라도 적절한 피하주사를 지속적으로 하기 어려울 수도 있습니다. 만약, 저분자량 헤파린 피하 주사를 맞은 부위가 달걀 크기로 크게 부풀어 오르거나, 손바닥 절반 정도로 크게 멍이 드는 경우에는, 피하주사가 잘못되어 국소 출혈 합병증이 발생한 경우일 수 있어 병원에 방문하셔야 합니다.
