결핵

결핵

개요

결핵은 결핵균이 호흡기를 통해 감염되어 발병하는 질환입니다. 결핵은 발병하는 위치에 따라 폐에서 발병하는 폐결핵과 폐가 아닌 림프절, 위장관, 관절, 뇌 수막, 비뇨 생식기 등 다양한 신체기관에서 발병하는 폐외결핵으로 나뉩니다.

개요-신고 대상 및 방법

결핵균이 검출되어 결핵으로 진단되거나 결핵균이 검출되지는 않았지만 임상 증상이나 영상 검사에서 결핵 의사(擬似, 유사) 환자로 진단되는 경우, '감염병의 예방 및 관리에 관한 법률'과 '결핵 예방법'에 따라 의료진과 의료 기관은 신고서를 작성하여 팩스나 웹으로 관할 보건소장에게 신고하게 됩니다.

 

개요-원인 및 감염경로

결핵균은 항산균의 일종으로, 주로 치료를 받지 않은 활동 폐결핵 환자의 기침, 재채기, 말할 때 나오는 미세한 침방울에 섞여 있는 결핵균을 호흡기를 통해 흡입하면서 결핵에 감염됩니다. 폐결핵 환자로부터 배출되는 균의 수, 폐 질환의 정도, 기침 횟수에 따라 감염 가능성이 달라집니다. 밀폐된 공간에서는 균의 농도가 짙어 감염 위험이 증가하는 반면, 실외에서는 결핵균이 햇빛(자외선)에 노출되면 활동성이 떨어져서 거의 전염이 일어나지 않습니다. 활동 폐결핵 환자들도 적절한 결핵 치료를 받으면 약 2주 후부터 전염성이 크게 떨어집니다.

결핵 환자와 밀접 접촉한 사람 중 약 30%가 감염이 되지만 결핵균에 감염되더라도 모두 발병하는 것은 아닙니다. 감염된 사람 중 약 10%에서 발병을 하는 것으로 알려져 있습니다. 그 중 절반(5%)은 감염된 후 1~2년 이내에 발병하고 이후 급격히 발병률이 떨어집니다. 다만 평생에 걸쳐 발병할 수 있습니다.

감염된 결핵균이 육아종(결절) 안에 갇혀 생존함으로써 면역 검사를 통해 결핵균 감염의 흔적은 나타나지만 결핵으로 인한 증상이 전혀 없는 상태를 잠복 결핵 감염이라고 합니다. 잠복 결핵 감염 상태에서는 주위 사람에게 결핵을 전염시키지 않지만, 활동 결핵이 되는 경우 집단 내에 결핵 전파 가능성이 큰 시설의 종사자나 의료진은 적극적으로 검사와 치료를 받기를 권유합니다. 또한 당뇨병 등 면역 저하를 일으키는 질환이 있는 경우에는 잠복 결핵 감염이 활동 결핵으로 발병할 가능성이 높으므로 반드시 결핵 검사와 치료를 받아야 합니다.

 

역학 및 통계

결핵은 전 세계적으로 단일 감염 질환으로는 유병률과 사망률이 가장 높습니다. 세계 보건 기구(World Health Organization, WHO)에 의하면 전 세계적으로 매년 1천만 명 이상의 결핵 환자가 발생하고 160만여 명이 결핵으로 인해 사망합니다. 우리나라에서는 1965년부터 전국 결핵 실태 조사가 진행되었고 2000년부터는 결핵 정보 감시 체계를 통해 결핵 발생률에 관한 자료가 수집되고 있습니다. 우리나라는 과거에 비해 폐결핵 유병률이 많이 하락하고 있지만 결핵의 발생률과 사망률이 경제 협력 개발 기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 회원국 중에서 가장 높은 실정입니다. 2019년에 2만 3천명 이상의 신규 폐결핵 환자가 발생했고 약 1500명이 결핵으로 사망했습니다.

 

증상

결핵에 처음 감염되는 초감염 결핵에서는 증상이 없거나 발열, 불쾌감과 같은 가벼운 전신 증상이 나타납니다. 또한 림프절이 커져서 기관지를 압박하면서 발작 기침이나 쌕쌕거리는 소리(천명), 호흡 곤란이 나타날 수 있고 피부 병변이나 관절통이 발생할 수도 있습니다.

재감염 폐결핵의 흔한 증상으로는 오랫동안 지속되는 기침, 체중 감소, 식은 땀, 발열, 전신 무력감과 식욕 부진 등이 있습니다. 결핵이 진행되어 폐가 파괴되거나 물(흉수)이 차면 호흡 곤란이 나타날 수 있고, 기관지 결핵이나 공동(폐에 공간 형성)이 동반된 폐결핵에서는 객혈이 발생할 수 있습니다. 뚜렷한 원인 없이 2~3주 이상 기침 등의 호흡기 증상이 있으면 결핵의 가능성을 고려해야 합니다. 하지만 고령의 환자나 면역 저하자에서는 전형적인 증상이 드물고, 만성 폐쇄성 폐 질환이나 천식 환자 등은 원래 가지고 있는 질환의 증상과 폐결핵의 증상이 비슷해서 폐결핵 진단이 늦어질 수 있습니다. 또한 폐결핵이 아닌 다른 장기의 결핵을 앓고 있는 사람들은 그 장기의 종류에 따라 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다.

 

진단 및 검사

결핵 감염을 예방하기 위해서는 결핵 환자의 조기 진단과 치료가 중요합니다. 결핵 환자의 전염성은 치료 직전이 가장 높고 항결핵제를 복용하면 짧은 기간 안에 전염성이 급격히 감소하기 때문입니다.

폐결핵이 의심되는 환자의 객담(가래)에서 결핵균이 검출되면 폐결핵으로 진단할 수 있지만 환자에서 결핵균이 검출되지 않는 경우도 많고 배양 검사의 결과가 나오기까지 많은 시간이 소요됩니다. 따라서 조기 진단을 위해 객담 검사와 함께 환자의 증상, 영상 검사, 그밖에 다양한 검사 방법들을 종합하여 판단하게 됩니다.

1. 진찰

의료진은 뚜렷한 원인 없이 2주 이상 지속되는 기침 등 호흡기 증상이 있어 폐결핵으로 의심되는 사람에게 먼저 활동 폐결핵 환자와 접촉한 적 있는지를 묻고, 폐결핵이 쉽게 발병할 수 있는 동반 질환 여부와 약물 복용 여부를 확인합니다.

 2. 면역학적 검사

1) 결핵 피부 반응 검사(Mantoux test, Tuberculin skin test)

결핵 피부 반응 검사는 결핵 감염을 진단하는 방법으로 싸고 간편하지만 정확도는 떨어집니다. 이 검사는 투베르쿨린이라고 하는 물질을 팔의 피부 내에 주사하고, 2~3일 안에 피부가 부풀어오른 크기를 측정하여 10mm 이상일 때 결핵균 감염 가능성이 높다고 판별합니다. 하지만 우리나라에서는 어릴 때 BCG(Bacille Calmette-Guerin, 결핵 백신)를 접종 받은 적이 있는 사람이 많아, 검사 받은 사람의 약 60%에서 결핵 감염과 무관하게 피부 반응 양성으로 나타나므로, 이 검사를 진단 목적으로 사용하기는 어렵습니다. 또한 결핵균과 유사한 비결핵성 항산균에 감염된 사람도 양성으로 나타날 수 있으며, 결핵 환자라도 면역 상태에 따라 검사 결과가 달라지게 됩니다.

2) 인터페론감마 검사(Interferon-gamma releasing assay, IGRA)

인터페론감마 검사법은 혈액 검사를 통해 과거 결핵균에 감염된 적이 있는지를 확인하는 방법으로, 한 번의 검사로 비교적 빠른 시간에 진단이 가능하므로 피부 반응 검사에 비해 편리하고 정확합니다. 아울러 잠복 결핵 감염을 진단하거나, 미생물 검사에서 결핵균이 나오지 않은 결핵 의심 환자를 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 반면 활동 결핵과 잠복 결핵을 구별할 수는 없고, 과거에 결핵 치료를 받고 완치된 경우에도 양성으로 나타날 수 있어 검사 결과를 해석할 때 조심해야 합니다. 또한 비싸다는 단점이 있습니다.

3. 영상 검사

1) 흉부 X-선 검사

폐결핵이 의심되는 환자에서 결핵을 진단하기 위한 가장 기본적인 검사입니다. 결핵의 진단과 치료 경과를 평가하는 데 유용하고 결핵이 아닌 다른 폐 질환과 구별하기 위해서도 필요한 검사입니다. 폐결핵 환자의 X-선 촬영에서는 여러 개의 폐 결절, 경화, 공동, 흉수, 림프절 비대와 같은 특징적인 모양을 관찰할 수 있으나, 이 검사만으로 결핵의 활동성을 평가하기는 어렵습니다. 과거에 시행한 흉부 X-선 사진과 비교하고, 활동 결핵이 의심되는 경우에는 결핵균을 검출하기 위해 객담 검사를 함께 시행하게 됩니다.

2) 흉부 컴퓨터 단층 촬영(Computed Tomography, CT) 검사

상대적으로 작은 크기의 폐 병변을 관찰할 수 있고, 비결핵성 항산균 감염, 폐암, 폐농양, 또는 다른 원인에 의한 폐렴 등의 질환과 감별하는 데 유용합니다. 따라서 흉부 CT 검사는 흉부 X-선 검사의 약점을 보완하는 역할을 합니다. 하지만 폐결핵의 활동성 여부를 판단하거나 다른 질환을 완전히 감별할 수는 없어, 폐결핵이 의심되는 경우 객담 검사를 함께 시행하게 됩니다.

4. 미생물학적 검사

1) 항산균 도말 검사

항산균 도말 검사는 객담과 같은 검사 대상에 특수 염색을 해서 항산균을 확인하는 방법입니다. 배양 검사에 비해 검출률은 낮은 편이지만 비교적 쉽게 이용할 수 있고, 검사 결과를 24시간 이내에 확인할 수 있어 전염력이 높은 환자를 빨리 진단할 수 있는 장점을 가지고 있습니다. 진단의 정확성을 높이기 위해서는 객담을 받고 처리하는 과정이 중요합니다. 객담은 아침 공복 상태에서 양치질한 다음 받는 것이 바람직하고, 심호흡과 기침을 반복해 최대한 많은 양을 받는 게 좋습니다. 객담을 채취하면 바로 제출해서 검사실로 보내는 것이 이상적이지만, 즉시 보내기 어려울 때는 냉장 보관하고 빠른 시간 안에 제출하는 게 좋습니다. 객담 배출이 어려운 환자의 경우 기관지 내시경이나 위세척술로 검체를 얻기도 합니다. 이렇게 얻어진 한 번의 객담으로 항산균을 찾을 수 있는 비율은 85% 정도로, 검출률을 최대한 높이기 위해 한꺼번에 2~3개의 검체를 제출합니다.

2) 항산균 배양 검사

항산균 배양 검사는 폐결핵을 진단할 수 있는 가장 정확한 검사입니다. 결핵균과 비결핵성 항산균을 구별할 수 있고, 배양된 균을 이용해 항결핵제의 약제 감수성 검사를 시행할 수 있어 반드시 필요한 검사입니다. 배양 검사는 검사 방법에 따라 2주에서 8주까지 비교적 오랜 시간이 걸립니다.

3) 기타 결핵균 검출 검사

이 밖에도 핵산 증폭 검사나 결핵균 및 리팜핀 내성 검사(Xpert MTB/RIF) 등 중합 효소 연쇄 반응(Polymerase Chain Reaction, PCR)을 이용해 더 짧은 시간에 결핵균을 검출하고, 비결핵성 항산균을 감별하며, 항결핵제 중 일부 약제의 내성 여부를 알아보는 방법이 있습니다. 하지만 비용이 비싸고 실제 효용성을 검증하기 위해서는 더 많은 연구가 필요해 제한적으로 이용되고 있습니다.

4) 항결핵 약제 감수성 검사

전통적인 약제 감수성 검사는 항결핵제가 포함된 배양 도구에 결핵균을 접종한 후 배양 정도를 관찰하는 방법입니다. 이 검사는 대부분의 항결핵제에 대한 내성 검사를 할 수 있는 장점이 있습니다. 반면 객담으로 결핵균을 배양한 후 3~4주가 더 걸려 실제 항결핵 치료를 시작하고 약 2~3개월이 지나야 결과를 얻을 수 있습니다.

한편 신속 내성 검사는 특정 약제 내성에 관여하는 유전자를 분석하는 방법으로, 전통적인 검사 방법에 비해 신속히 결과를 확인할 수 있는 장점이 있습니다. 신속 내성 검사는 항산균 도말이 된 검체를 이용하여 리팜핀과 이소니아지드(아이나) 약제에 모두 내성을 가지는 다제 내성 결핵 여부를 검사하는 데 이용되고 있습니다.

예방 및 예방접종

결핵을 예방하는 방법으로는 결핵 발병을 예방하는 것과 결핵 감염을 예방하는 것이 있습니다. 결핵 발병을 예방하는 방법으로 BCG 예방 접종과 잠복 결핵 감염의 치료가 있습니다. BCG 백신은 병을 일으키기에는 약한(비병원성) BCG균을 주사함으로써 면역 반응을 유도하여 결핵을 예방하는 방법입니다. BCG 백신은 성인의 폐결핵 빈도를 줄이는 데는 크게 기여하지 못하지만 소아의 속립 결핵과 결핵 뇌수막염 등 심각한 결핵이 생길 가능성을 크게 줄일 수 있습니다. BCG는 생후 4주 이내의 모든 신생아에게 접종하며, 늦어도 생후 3개월 미만까지 접종하도록 권유됩니다.

결핵 감염을 예방하기 위해서는 폐결핵 환자의 호흡 위생과 기침 예절을 지키는 것이 중요합니다.

① 기침이나 재채기, 콧물을 닦을 때는 일회용 티슈로 코와 입을 가립니다.

② 가래는 티슈에 담아서 가까운 휴지통에 버립니다.

③ 티슈가 없을 때는 손보다 팔뚝 안쪽 면에 대고 기침과 재채기를 합니다.

④ 손 씻기를 철저히 합니다.

또한 결핵 환자가 많이 드나드는 병원과 의원에서는 자외선을 이용한 공기 소독, 공기 정화, 의료진을 보호하기 위한 개인 보호 장구 착용, 활동 결핵 환자의 격리 등, 결핵의 전염을 막기 위해 적절한 예방 대책을 시행하는 것이 중요합니다.

 

치료

결핵을 치료하는 목적은 결핵을 치유하고 재발을 방지하며, 결핵으로 인한 합병증을 예방하는 개개인에 대한 관리와 함께, 지역 사회로의 결핵균 전염을 막고 약제 내성균의 출현을 억제하는 데 있습니다.

성공적인 결핵의 치료를 위해서는 환자와 의료진의 협력이 필요합니다. 치료는 여러 종류의 약제를 함께 복용하는 것으로 이루어지며, 일반적으로 6개월가량 치료를 하지만 일부 환자들은 더 오랫동안 약제를 복용할 수 있습니다.

효과적인 결핵 치료를 위해서는, ① 적절한 숫자의 감수성이 있는 항결핵제를 함께 투여해야 하고, ② 결핵약을 규칙적으로 복용해야 하며, ③ 정해진 충분한 기간 동안 지속적으로 사용하는 것이 필수적입니다.

 

치료-약물 치료

1) 항결핵제

항결핵제는 크게 1차 항결핵제와 2차 항결핵제로 구분됩니다. 1차 항결핵제로는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아마이드와 함께 리파부틴, 리파펜틴이 포함됩니다.

이소니아지드는 결핵균에 강력한 살균 작용을 나타내는 중요한 약물로, 말초 신경 병증의 부작용 가능성이 있으므로 임신, 당뇨병, 알코올 중독, 노인 등에서는 예방을 위해 피리독신이라는 약물과 함께 복용합니다.

리팜핀 또한 강력한 살균 작용을 나타내는 약물로, 소변을 오렌지색으로 변색시킬 수 있으나 건강에 지장을 주지는 않습니다. 간혹 나타나는 부작용으로 간 독성, 혈소판 감소증, 피부 과민 반응, 독감 유사 증상 등이 있어 약물 치료 중 추적 혈액 검사를 받게 됩니다.

에탐부톨의 합병증으로는 시신경염이 있는데, 시력 저하, 주변 시야 제한, 적록 색약, 중심 암점 등의 증상이 나타나면 즉시 주치의와 상의하고 약물을 중단할 수 있습니다. 투약을 중단하면 대부분 회복되지만 중단하지 않으면 시신경 손상으로 실명에 이를 수도 있습니다.

피라진아마이드는 치료 초기에 염증 병변이나 괴사 부위에 있는 결핵균을 살균하는 효능이 있어 치료 시작한 첫 2개월 동안 복용합니다. 흔한 부작용으로 간 독성, 햇볕에 노출되는 피부가 검어지는 증상, 관절통, 그리고 통풍이 생길 수 있습니다.

항결핵제 치료의 가장 흔한 부작용은 위장 장애입니다. 특히 한꺼번에 많은 약을 갑자기 복용하게 되어 부작용이 생기는데, 대부분 위장 장애는 2~3주 정도 약을 복용하면 서서히 좋아지지만, 많이 불편한 경우 증상 조절을 위해 약을 나눠 먹거나 취침 전에 먹는 등 복용 방법을 바꿔볼 수 있습니다. 위장 장애가 심하다고 해서 스스로 치료를 중단하면 결핵균이 그 동안 복용했던 약에 내성이 생겨 치료가 실패할 가능성이 높아지므로, 먼저 주치의와 상의해야 합니다.

2) 결핵 치료 요법

결핵 치료는 보통 6개월 동안 진행되며, 초기 2개월에는 4종의 약제를, 이후 4개월 동안은 2~3종의 약제를 동시에 복용하게 됩니다. 치료 도중 발생하는 부작용이나 약제 감수성 검사 결과에 따라서 치료 약이나 치료 기간이 조정될 수 있습니다. 만약 치료 기간 중간에 약을 중단하게 되면 중단 전까지 복용한 기간과 중단이 된 기간, 치료 도중 정기적으로 시행한 항산균 도말 검사 결과에 따라 적절한 방법으로 치료를 다시 진행하게 됩니다.

치료 초기에 피라진아마이드를 사용하지 못 하는 경우 3가지 약물을 병용하여 총 9개월 동안 치료를 진행할 수 있습니다. 또한 6개월 요법으로 치료를 시작했으나 영상 검사에서 폐에 공동이 관찰되거나 항산균 배양 검사에서 계속 양성이 나오는 경우 재발의 위험이 높아 치료 기간을 총 9개월 이상으로 연장할 수도 있습니다. 잠복 결핵 감염을 치료하기 위해서는 이소니아지드와 리팜핀을 단독 또는 복합해서 복용하는데, 복용 기간은 약제에 따라 3~6개월로 달라집니다.

3) 치료 실패

1차 항결핵제로 치료를 시작했으나 충분한 기간 후에도 결핵균이 계속 나오면 치료 실패일 가능성이 높습니다. 치료 실패의 가장 흔한 원인은 부작용이나 부주의로 약물 치료를 조기에 중단하거나 불규칙하게 복용하는 것입니다. 재치료를 할 때는 일반적으로 2차 항결핵제를 사용하며, 이때 약제 감수성 검사 결과에 따라 내성이 없는 약제를 조합하여 치료를 하게 됩니다.

4) 재발

처음 치료 후 결핵균이 검출되지 않아 치료를 마치고 나서 다시 결핵균이 배출되는 경우를 재발로 판정하며, 보통 치료가 종료된 다음 3~6개월 사이에 흔하게 발생합니다. 이는 대부분 병변 안에 남아있던 결핵균이 다시 증식하는 것으로, 처음 치료할 때 사용했던 약제로 치료를 할 수 있으며 원래 치료 기간 보다는 더 길게 약물 치료를 지속합니다.

5) 치료 경과 관찰과 치유 판정

폐결핵을 진단하고 치료 경과를 판단하기 위해 객담 검사와 영상 검사를 주기적으로 시행하게 되고, 항결핵제의 부작용 여부를 알아보기 위해 혈액 검사, 시력 검사, 색약 검사도 시행됩니다. 또한 폐결핵의 진행과 치료 경과에 따라 체중이 변할 수 있는데, 일부 항결핵제는 체중에 맞춰 약물 용량이 변동될 수 있습니다.

 

합병증

폐결핵의 합병증으로는 객혈, 흉막염, 폐 기흉, 기관지 확장증, 만성 폐쇄성 폐 질환, 폐진균증, 폐결핵의 반흔에서 발생하는 악성 종양 등 폐에서 발생하는 다양한 질병이 있습니다. 그리고 면역력이 떨어져 있는 노인이나 만성 질환자에서 관찰되는 속립 결핵, 폐외결핵이 있습니다.

 

대상별 맞춤 정보

1. 간 질환자

간 질환의 정도와 결핵의 심각한 정도에 따라 항결핵제들을 선택하고, 중증 간 질환을 가진 경우 간에 독성이 적은 약제들을 위주로 결핵 치료를 하게 됩니다. 항결핵 효과가 가장 좋은 1차 항결핵제의 대부분은 간 독성의 위험성이 있지만 이를 모두 제외하는 경우 치료 실패의 위험이 커집니다. 따라서 간 질환이 심하지 않은 상태라면 간 독성에 대해 주의 깊게 관찰하면서 이런 약제를 추가하게 됩니다.

음주자나 간염 바이러스 보균자는 일반적으로 단기 요법을 사용할 수 있지만, 만성 간 질환으로 진행되어 있으면 피라진아마이드를 제외한 일차 항결핵제로 9개월 치료를 하고, 현재 심한 간 기능 장애가 있는 간염 환자 또는 알코올 중독 환자에서는 간 독성이 적은 항결핵제부터 우선적으로 조심히 투여하게 됩니다. 약제 투여 도중 급성 간염이 발병한다면 결핵 치료를 연기할 것을 고려할 수도 있습니다.

2. 신부전 환자

만성 신부전 환자는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨 등을 안전하게 쓸 수 있으나, 약제 부작용에 대한 감시를 해야 하고, 이소니아지드를 투여하는 경우 피리독신을 같이 복용하도록 합니다.

3. 임신 및 수유

임산부와 태아에게는 활동 결핵이 항결핵제 복용보다 더 나쁜 영향을 미치므로 임산부에서 결핵이 의심되는 경우 즉각 진단 및 치료를 시행해야 합니다. 활동 결핵으로 진단된 임산부는 1차 항결핵제로 9개월 동안 치료를 하는데, 이 약물들은 모두 태반을 통과하지만 태아에 기형을 일으키지 않는 것으로 알려져 있습니다. 임신을 계획 중인 경우라면 결핵 치료 도중에는 임신을 피하는 것이 바람직하지만, 치료 도중 부득이 임신이 된 경우에는 임신을 지속해도 됩니다. 항결핵제는 모유로 분비되는데, 그 양이 소량이기 때문에 모유 수유를 중단할 필요는 없습니다. 이소니아지드를 투여하는 임산부나 수유부에서는 피리독신을 함께 복용하도록 합니다.