갈색세포종
개요
우리 몸은 스트레스를 받으면 교감신경계가 활성화되어 위급한 상황에 대처할 수 있도록 여러 가지 반응이 일어나는데, 심박동, 호흡속도의 증가나 혈관 수축, 위ㆍ장의 움직임 저하, 방광이완 등이 이에 해당합니다.
이런 반응이 나타내게 하는 것은 카테콜아민이라는 물질인데 이는 부신 또는 부신 밖의 교감신경절에서 합성되며 분비됩니다. 부신에 카테콜아민을 분비하는 종양이 생기면 갈색세포종, 부신 밖의 교감신경절 혹은 부교감신경절에 종양이 생기는 경우는 부신경절종이라고 합니다. 특징적으로 카테콜아민 분비가 증가되어 생기는 두통, 땀이 나고 가슴이 두근거리는 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
우리 몸의 신장 위쪽에 밀착해 있는 부신은 너비 2cm, 길이 5cm, 두께 1cm, 중량 4g 인 작은 기관이지만 여러 가지 중요한 호르몬을 분비합니다. 부신의 겉을 싸고 있는 피질에서는 혈압 조절을 관장하는 알도스테론, 스트레스 반응과 항염증반응에 중요한 역할을 하는 코르티솔, 성호르몬을 합성합니다. 여기서 각각의 호르몬을 과다하게 분비하는 종양이 발생할 수 있습니다. 부신의 가운데에 위치한 수질에는 크롬친화성 세포들이 있습니다. 이 세포들은 카테콜아민을 생성하여 말초혈관의 수축과 혈압유지에 중요한 역할을 담당합니다.
카테콜아민의 생물학적 효과는 (1) 알파 아드레날린 수용체를 자극함으로써 혈압이 상승하고, 심장 수축력이 증가하며, 글리코겐을 분해하여 포도당을 생합성하고, 내장의 이완을 유발합니다. 또한 (2) 베타 아드레날린 수용체를 자극하여 심박수와 심근수축력의 증가가 일어납니다. 따라서 카테콜아민이 과다하게 분비되는 갈색세포종은 생명을 위협하는 고혈압이나 심장의 부정맥을 일으킬 수 있어 치명적일 수 있습니다. 그러나 진단이 잘 내려지고 악성이 아니면 대개는 완치가 가능한 질병입니다.
한편, 부신 이외 부위의 종양인 부신경절종은 흉부, 복부 어느 부위에서나 생길 수 있습니다.
개요-원인
최근 유전학 기술의 발달에 따라서 갈색세포종의 약 40%가 유전자 변이에 의한 것으로 알려져 있습니다. 유전자 변이에 의한 증후군으로는, 다발성 내분비 선종 제2A형, 폰 히펠 린다우 증후군, 신경섬유종증 제1형, 가족성 부신경절종 증후군이 있으며 이외에도 관련 있는 유전자 변이가 15개까지 밝혀졌습니다.
역학 및 통계
갈색세포종은 1년에 1백만 명당 2-8명에게 발생하는 비교적 드문 질환입니다. 갈색세포종은 발생환자의 75%에서 가족력이 없어 산발적으로 발생하며 이때는 40-50세에 진단을 받는 경우가 많습니다. 고혈압 환자에서는 0.1-0.6% 에서 갈색세포종이 발견된다고 알려져 있습니다. 최근에 영상의학이 발달하고 전산화단층촬영 검사를 많이 하면서 부신 우연종의 발견이 늘고 있으며 이 중 7-10% 정도가 갈색세포종으로 진단됩니다. 반면, 가족성 종양으로 발현되는 경우는 25%를 차지하고 여러 유전자 변이에 의한 발병기전이 알려져 있습니다. 비교적 기전이 잘 알려진 다발성 내분비 선종 제2A형은 갈색세포종과 부갑상선 선종, 갑상선 수질암이 동반되며 RET 유전자 변이로 발생합니다.이 외에도 폰 히펠 린다우 증후군, 신경섬유종증 제1형, 가족성 부신외 갈색세포종에서 갈색세포종이 동반됩니다. 이때는 다른 동반된 증상이 있기 때문에 40세 이전에 진단을 받기도 합니다. 소아에서 발생하는 경우는 다발성으로 발현하는 경우가 많고 부신 외의 장소에서도 발생합니다.
증상
갈색세포종의 증상들은 종양에서 카테콜아민이 과량 분비되기 때문에 발생하는 것입니다. 갈색세포종의 임상 양상은 다양한데 그 중 두통, 땀이 나는 증상, 가슴이 두근거리는 증상이 동반되는 것이 특징적입니다. 따라서 고혈압 환자가 이 3가지 증상을 모두 가지고 있으면 갈색세포종을 강력하게 의심해 볼 수 있습니다.
혈압 상승은 과도한 카테콜아민 분비에 의한 것으로, 60% 정도는 지속적으로, 나머지 40%는 발작적으로 증상이 나타납니다. 이렇게 발작적으로 증상이 나타나는 현상이 한 달에 한 번 또는 하루에도 수차례 나타날 수 있고 기간도 수 초에서 수 시간 지속되어 종종 진단을 놓치기 쉽습니다.
그 외의 징후와 증상으로는 교감신경계 과잉반응과 유사한데 다음과 같습니다.
· 기립성저혈압
· 부정맥/심혈관계 이상(협심증, 급성 심근경색 등)
· 불안장애
· 창백
· 혈당 상승
· 진전(떨림)
· 오심(메스꺼움)
· 쇠약감
· 상복부 통증/변비
· 체중감소
모든 환자들이 이러한 징후와 증상을 경험하지는 않고 갈색세포종이 어느 정도 커질 때까지 증상이 없이 지내다가 우연히 발견되는 경우도 있습니다. 종양은 큰 경우가 많으나 대개 10 cm 이하입니다.
진단 및 검사
1. 신체검사 및 위험인자
고혈압, 기립성 저혈압, 망막증, 발열, 창백, 떨림, 카페오레 반점, 신경섬유종증이 관찰될 수 있고 검사실 소견으로 고혈당, 고칼슘혈증, 적혈구 증가가 관찰됩니다.갑자기 혈압이 급격히 상승하는 고혈압 위기를 일으킬 수 있는 촉발 인자들은 다음과 같으며 환자를 다룰 때 항상 조심해야 합니다.
- 수술/마취유도/자세 변경
- 아편 진정제
- 감기약
- 카테콜아민 재흡수를 막는 삼환계 항우울제, 코카인
2. 생화학적 검사
생화학적 검사는 혈장이나 소변에서 카테콜아민 증가를 증명하거나 아니면 카테콜아민의 대사산물을 측정하는 것이 해당하며, 이는 진단의 핵심입니다. 종양의 호르몬 활성도가 불안정하므로 카테콜아민을 연속적으로 측정을 해봐도 각각의 검사 결과가 똑같이 나오지는 않기 때문에 발작 중 또는 발작 직후에 소변을 모으는 것이 최선입니다. 그런데 대개의 종양에서 카테콜아민 분비는 간헐적으로 일어나지만, 종양내부에서 카테콜아민의 대사는 지속적으로 일어나므로 대사산물은 지속적으로 분비됩니다. 따라서 대사산물인 노르메타네프린 또는 메타네프린을 측정하면 카테콜아민 측정보다 좀 더 진단이 용이하게 됩니다. 이 중 혈장 메타네프린의 민감도가 가장 좋고 24시간 소변 메타네프린은 특이도가 좋습니다. 임상적으로 정상수치의 2-3배로 증가돼 있으면 갈색세포종일 가능성이 매우 높습니다. 신체적인 스트레스와 다양한 약물들은 측정에 영향을 미칠 수 있기 때문에 주의해야 합니다.
3. 영상 검사(종양의 위치 탐색)
종양의 85%는 부신에서 발생하고 95%는 부신을 포함한 복부 내에 존재합니다. 부신경절종의 흔한 발생 부위는 방광벽, 두경부, 종격동(종격) 등입니다. 소아의 경우는 성인에서의 양상과 조금 달라 50%가 부신에서 발생하고, 25%는 양측성, 25%는 부신 외에서 발생합니다.
영상 검사는 갈색세포종의 생화학적 진단이 확인된 이후에 실시합니다. 전산화단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)은 민감도에 있어서 유사합니다. 복부 전산화단층촬영은 1cm 이상의 부신 종괴를 발견하는데 정확성은 85-95%이나, 1cm 미만의 병변을 발견하기에는 정확도가 떨어집니다. 우연히 영상 검사 상에 발견되는 부신 우연종에서는 검사를 하면 5%에서 갈색세포종이 증명됩니다. 부신외 갈색세포종을 진단하는 경우 자기공명영상이 좀 더 우위에 있습니다. 갈색세포종이 생화학적으로 진단되었으나 전산화단층촬영과 자기공명영상에서 종괴를 찾지 못할 경우가 있는데 이때는 핵의학 검사인 iodine-123(123I)-metaiodobenzylguanidine(MIBG) 스캔을 실시합니다. 이 동위원소의 분자구조가 노르에피네프린과 유사해 부신 또는 부신경절종에 축적이 되어 종양을 발견할 수 있습니다. MIBG 스캔 검사는 갈색세포종의 크기가 10cm 이상이거나 부신경절종인 경우에 다른 부위에 전이 여부를 확인하기 위한 검사로도 시행합니다.
4. 유전자 검사
부신경절종인 경우, 양측성 부신 갈색세포종인 경우, 가족력이 있는 경우, 45세 이전에 진단된 경우, 가족성 증후군의 다른 증상을 동반한 경우에는 유전자 검사가 필요합니다. 유전자 검사에서 돌연변이가 발견된 경우에는 무증상인 가족에서도 검사를 고려해야 합니다.
5. 병리학적 소견
정상 부신의 무게가 4-6g 인데 평균적인 갈색세포종의 무게는 100g 정도입니다. 갈색세포종의 무게는 2g 부터 3kg 까지의 다양한 크기가 보고되고 있습니다. 대개 캡슐로 싸여져 있고, 혈관 발달이 풍부하며, 절단면은 붉은 갈색을 띱니다. 갈색세포종의 10%는 악성인데 양성과 악성을 구별할 수 있는 임상적, 생화학적, 조직학적 특징은 없습니다. 단지 주위조직을 침범하거나 전이가 증명되면 악성이라고 진단합니다.
치료
갈색세포종의 치료 목표는 수술로 종양을 완전 절제하는 것입니다. 그러나, 약간의 스트레스에도 카테콜아민이 대량 분비되어 발작이 일어날 수 있으므로 수술 이전에는 약물을 이용한 수술 전 처치를 충분히 실시해야 합니다.
1. 수술 전 처치
최소 수술 10-14일 전부터 적절한 수분과 염분을 공급하고, 페녹시벤자민 같은 알파 차단제를 투여하여 혈장량을 유지하고 카테콜아민에 대한 반응을 정상화합니다. 수술 전 처치의 목표 혈압은 일반적으로 130/80mmHg 이하이며, 칼슘통로 차단제, 안지오텐신전환효소 억제제 등의 약물도 혈압 조절을 위해 사용할 수 있습니다. 부정맥이나 빈맥이 있는 경우 베타 차단제를 사용할 수 있습니다. 베타 차단제는 혈관 확장을 억제하는 효과가 있어 오히려 고혈압을 더 유발할 수 있으므로, 알파 차단제를 사용한 이후에만 사용할 수 있습니다.
2. 수술 중 처치
수술 중 심각한 고혈압이 발생할 때에는 혈압강하제를 정맥 주사하고, 부정맥이나 빈맥이 있을 경우에는 주의하여 항부정맥제를 사용합니다. 쇼크 증상이 있는 경우에는 정맥으로 식염수를 투여하여 혈액량을 유지시킵니다. 수술로 인한 사망률은 2-3% 이하이며 복강경 수술의 발달로 최근에는 8cm미만의 종괴는 복강경에 의한 부신절제술이 선호됩니다.
3. 수술 후 관리
수술 2주째 혈장 메타네프린을 측정하여 결과가 정상범위이면, 절제는 충분히 이루어진 것으로 생각할 수 있고 이후 생존율은 같은 연령의 정상인과 같습니다. 그리고 고혈압과 이와 연관된 합병증이 해결되는 경우도 많습니다.
정기 진찰
장기간 추적 관찰 시 재발율은 약 15%로 보고되고 있어서 평생 동안 매년 혈장 메타네프린이나 24시간 소변 카테콜아민, 메타네프린 검사를 시행합니다. 특히 가족성인 경우, 종양 크기가 5cm 이상인 경우, 부신경절종인 경우는 재발의 위험이 높습니다.
합병증
갈색세포종의 동반 합병증으로는 고혈압, 부정맥 외에도 심근염, 심근경색, 확장성 심근병증, 폐부종 등 심장질환 관련 합병증이 생길 수 있습니다. 신경학적 합병증으로는 갈색세포종에 의한 고혈압 위기가 고혈압성 뇌증을 일으켜 정신을 잃거나, 부분적인 신경계 이상 또는 경련을 일으킬 수 있고 또한 뇌경색, 뇌출혈이 일어날 수 있습니다.
대상별 맞춤 정보
1. 임신 시 발견되는 갈색세포종
임신 시 발견되는 갈색세포종은 예후가 불량하여, 임산부나 태아의 사망률이 각각 48%, 55%에 이르고, 자연 유산이 쉽게 됩니다. 만약 진단이 출산 전에 내려지면 임산부의 사망률은 거의 줄일 수 있으며 태아의 사망률도 15%로 감소시킬 수 있습니다. 진단이 확인된 이후에는 페녹시벤자민을 투여합니다. 임신 2기(임신 4-6개월)에 외과적으로 제거를 하며(복강경 가능) 이때 충분한 전처치가 필요합니다. 갈색세포종 때문에 임신을 종료할 필요는 없습니다. 임신 3기(임신 7-9개월)에는, 태아의 폐가 충분히 성숙된 점이 확인되면, 종양을 제거하고 제왕절개로 분만합니다.
2. 악성 갈색세포종
갈색세포종의 약 10%에서 결국 악성으로 진단되는 것으로 알려져 있는데, 악성 여부는 조직 검사로는 구별할 수가 없고 원격전이 유무에 따라 내려지며 주로 폐, 뼈, 간으로 전이됩니다. 치료로는 종양 절제, 증상 완화를 위한 알파차단제, 항암요법, 방사선치료, 131I-MIBG 치료 등이 있습니다. 악성 갈색세포종의 5년 생존율은 평균 50% 이하로 알려져 있지만, 악성이라고 하더라도 예후는 다양하여 50% 정도는 20년 이상 생존하는 것으로 보고되고 있습니다.
